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Vorname
Nachname
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Diagnose / Anstehende Operation
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Dringlichkeit
hoch - innert 36 Stunden
mittel - innert 1 Woche
tief
Angaben zur Patientin / zum Patient
Krankenversicherung
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Agrisano
AMB Assurances SA
Aquilana
Arcosana
Assura-Basis SA
Atupri
Avenir Krankenversicherung AG
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Compact
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CSS
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EGK
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GALENOS AG
Gewerbliche
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Hotela
Ingenbohl
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KLuG
Kolping
KPT
KVF Krankenversicherung AG
Lumneziana
Luzerner Hinterland
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Mutuel Krankenversicherung AG
Mutuelle Neuchâteloise
ÖKK
Philos Krankenversicherung AG
Progrès
PROVITA
rhenusana
sana24
Sanagate
sanavals
Sanitas
SLKK
sodalis
Steffisburg
Stoffel
Sumiswalder
SUPRA-1846 SA
SWICA
Vallée d’Entremont
Visana
Visperterminen
vita surselva
Vivacare
Vivao Sympany
Wädenswil
Bitte wählen Sie die Krankenversicherung der Patientin/des Patients.
Zusatzversicherung/en
Halbprivat / Privat
Primeo
andere
Zusatzversicherung/en
Hospital Day Comfort
andere
Bitte geben Sie hier den Namen der Zusatzversicherung Ihrer Patientin/ihres Patienten ein.
Geschlecht
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männlich
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Vorname
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Nachname
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Monat
Jahr
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Medikamente (fakultativ)
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