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Angaben zur Patientin / zum Patient
Krankenversicherung
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Agrisano
AMB Assurances SA
Aquilana
Arcosana
Assura-Basis SA
Atupri
Avenir Krankenversicherung AG
Bildende Künstler/Innen
Birchmeier
Compact
CONCORDIA
CSS
Easy Sana Krankenversicherung AG
EGK
Einsiedler Krankenkasse
Fenaco-Mitgliedgenossenschaften
GALENOS AG
Gewerbliche
Glarner
Helsana
Hotela
Ingenbohl
INTRAS
KLuG
Kolping
KPT
KVF Krankenversicherung AG
Lumneziana
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Mutuel Krankenversicherung AG
Mutuelle Neuchâteloise
ÖKK
Philos Krankenversicherung AG
Progrès
PROVITA
rhenusana
sana24
Sanagate
sanavals
Sanitas
SLKK
sodalis
Steffisburg
Stoffel
Sumiswalder
SUPRA-1846 SA
SWICA
Vallée d’Entremont
Visana
Visperterminen
vita surselva
Vivacare
Vivao Sympany
Wädenswil
Bitte wählen Sie hier die Versicherungsgesellschaft der Patientin/des Patienten.
Zusatzversicherung/en
Halbprivat / Privat
Primeo
andere
Zusatzversicherung/en
Hospital Day Comfort
andere
Bitte geben Sie hier den Namen der Zusatzversicherung Ihrer Patientin/ihres Patienten ein.
Krankenversicherungskarte Nummer
Auf der Schweizerischen Krankenversicherungskarte KVG
Geschlecht
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weiblich
männlich
Vorname
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Vorname
Nachname
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Nachname
Geburtsdatum
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Tag
Monat
Jahr
Mobiltelefon Nr.
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E Mail
Hausarzt / Hausärztin, Praxisstandort
Angaben zur Operation
Gewünschter Op.-Termin
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TT Punkt MM Punkt JJJJ
Geschätzte Op.-Dauer (Minuten)
Bezeichnung der Operation
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Lokalisation
bitte auswählen
Auge
Nase
Ohr
Gesicht
Stirn
Behaarte Kopfhaut
Hals
Schulter
Rücken
Oberarm
Unterarm
Hand
Daumen
Zeigfinger
Mittelfinger
Ringfinger
Kleinfinger
Brust
Bauch
Leiste
Genital
Anus
Bein
Oberschenkel
Knie
Unterschenkel
Fuss
Zehe
anderes
Körperseite
bitte auswählen
links
rechts
beidseits
mittig
noch unbestimmt
Lagerung
bitte auswählen
Rückenlage
Seitenlage
Bauchlage
Steinschnitt-Lage
Trendelenburg-Lage
Anti-Trendelenburg-Lage
Spezielles Material
Histologie
ja
nein
wird intraoperativ entschieden
Schnellschnitt-Untersuchung
ja
nein
Besondere Medikament(e)
Cefuroxim
Amoxicillin & Clavulansäure (Co-Amoxi)
Kenacort A 10
Kenacort A 40
Fragmin
Tranexamsäure
anderes
Wunsch bezüglich Anästhesieverfahren
kein spezieller Wunsch
Allgemeinanästhesie ('Narkose')
Spinalanästhesie
Epiduralanästhesie
Plexusblock
Intravenöse Regionalanästhesie (IVRA)
LA mit Überwachung & Sedation (iv-MAC)
Reine Lokalanästhesie
Wichtige Zusatzinformationen / Gut zu wissen
Informierung des Hausarztes ist
erwünscht
nicht erwünscht
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