Patientenangaben Online Formular - Operationszentrum Burgdorf

Schritt 1 von 6 - Administrative Angaben

Mit den folgenden Angaben helfen Sie uns, Sie während der geplanten Operation gut und sicher zu betreuen und Ihnen effiziente Abläufe bieten zu können. Ihre Angaben werden verschlüsselt übermittelt und sind nur Personen zugänglich, die an Ihrer Betreuung beteiligt sind. *Zwingend erforderliche Angaben.
Vorname*
Vorname
Nachname*
Nachname
Geburtsdatum*

Tag
Monat
Jahr
Strasse & Hausnummer
PLZ
Ort
Krankenversicherung*
Bitte wählen Sie Ihre Krankenkasse.
Zusatzversicherung/en
- Halbprivat / Privat
- Primeo
- andere
Zusatzversicherung/en
- Hospital Day Comfort
- andere
Bitte geben Sie hier den Namen Ihrer Zusatzversicherung ein.
Unfallversicherung

Sollte Ihr Fall von der Unfallversicherung gedeckt sein, geben Sie hier bitte Ihren Versicherer zusammen mit der mitgeteilten Fallnummer an.
Krankenversicherungskarte Nummer

Auf der Schweizerischen Krankenversicherungskarte KVG
Mobiltelefon Nr.*

Sie erhalten wichtigen organisatorische Information per SMS. Falls Sie über keine Mobiltelefonnummer verfügen, antworten Sie bitte mit «Keine»
Alternative Telefon-Nr.
E-Mail*

An diese Adresse wird eine Kopie der gemachten Angaben geschickt. Falls Sie über keine E-Mail Adresse verfügen, antworten Sie bitte mit «Post»
Beruf
Hausarzt / Hausärztin, Praxisstandort
Abtretenserklärung für Rechnungsversand
- ja, ich bin einverstanden, dass die Rechnung direkt an die Krankenkasse gesendet wird
- nein, ich möchte, dass die Rechnung an mich gesendet wird
Ich benötige eine Kopie der Rechnung:
- ja
- nein

Organisatorische Angaben
Aufklärung über Anästhesieverfahren
- Eine telefonische Aufklärung über Anästhesieverfahren und -risiken vor dem Eintritt ist für mich ausreichend
- Ich möchte in einer Sprechstunde vor der Operation über Anästhesieverfahren und –risiken aufgeklärt werden und werde mich zur Sprechstunde anmelden (Tel. 034 508 08 08)
Nach der Operation kehre ich in Begleitung nach Hause zurück
- ja
- nein
Nach der Operation könnte Unterstützung durch die Spitex nützlich sein
- nein
- ja
- weiss nicht, bitte beraten sie mich
Nahestehende Kontaktperson
Wenn jemand informiert werden muss (z.B. um abgeholt zu werden) oder für weitere Auskünfte
Beziehung*
Vorname*
Nachname*
Telefon-Nr.*
Zusatzinformationen
Es ist mir wichtig, dass sie noch Folgendes von mir wissen:
Datenschutz*
- Ich erkläre mich durch das Absenden damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und bearbeitet werden. Zweck ist ausschliesslich die Bearbeitung meiner Daten.
  
  Für mehr Informationen lesen Sie bitte unsere Datenschutzerklärung.
Anschrift
Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land
Name
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

Angaben für Operation durch Patient

Schritt 1 von 6 - Administrative Angaben

Angaben zum Gesundheitszustand

Allergien und Unverträglichkeiten

Frühere Operationen

Noxen

Organisatorische Angaben

Nahestehende Kontaktperson

Zusatzinformationen